風濕免疫科實習心得體會

以前對這個科室總有點渴望不可及的感覺，在為迎接中醫藥管理年前這里還被稱為是“風濕免疫科”，顧名思義，風濕病和免疫系統的疾病是該科的重點和核心。每每提及免疫方面的東西，一堆的實驗室檢查充滿了我整個大腦，總認為她是醫學里最為抽象而且難以理解的東東。為此，我瘋狂癡迷《豪斯醫生》中的Doctor Cameron，一個美麗與智慧并存的女性，而且更重要的，人家可是免疫學家耶，負責團隊里的很多檢驗項目。當時我就異想天開地想稱為她那樣的牛人。現在一個月輪科的時間轉瞬即逝，雖然實習任務很緊張，但是帶教師兄總是主動和我們講解專科的知識，讓我對于這一大類疾病從此不再陌生。

這里從廣州中醫藥大學第一附屬醫院的院內網上搜集而來，結合本人實習所總結的相融合，請同學和老師們批評指正。

A關于一些檢查指標的意義

一、如何看抗核抗體和ENA抗體

風濕型疾病的一大特征是患者著血液成分中的自身抗體出現，并且以抗核抗體譜為主，目前對于抗核抗體靶抗原的理解已經從傳統的細胞核擴大到整個細胞，構成了抗核抗體譜，我院的相關檢測提到的有：

1.抗核抗體(ANA)：篩選結締組織病的主要實驗，幾乎見于所有SLE患者，但是特異性很低。

2.抗ds-DNA抗體：對于診斷SLE有較高的特異性，多出現在SLE活動期，與狼瘡腎關系密切，“量效相關”。

3.Anti-Sm：對于診斷SLE有高度特異，特異性達99%，臨床上一般看到這個陽性，基本上SLE診斷明確，一旦為陽性永遠無法轉成陰性。

4.Anti-rRNP：常存在SLE活動期，且與中樞神經癥狀相關，往往指示NP狼瘡或者其他重要臟器損害。

5.Anti-ssA和anti-ssB：兩者都與干燥綜合征相關，前者可能是繼發的免疫問題導致的，而后者偏于原發性干燥癥，在其診斷中比前者更具特異性。

6.Anti-scl70：對硬皮病的診斷呈高度特異性。

7.Anti-Jo-1：多發性肌炎/皮肌炎的標記性抗體。

但是這里必須說明的是，任何一種自身抗體都有其一定的敏感性和特異性，對于風濕免疫性疾病的診斷必須依據診斷標準，結合臨床綜合考慮，不可以一概全。

二、風濕四項報告單的閱讀

1.類風濕因子(RF)：是抗變性IgG分子的Fc片段的自身抗體。RF在RA(類風濕關節炎)的陽性率為80%左右，是診斷(RA)的重要血清學標準之一，但是不是唯一標準。RF也不是RA所特有的獨特性抗體，還可以見于以下情況：2%-5%的正常人以及10%的60歲以上的老人可出現RF，但是滴度多不高;還見于其他風濕性疾病，如：SLE，干燥綜合征，硬皮病等;急性病毒感染，如流感、肝炎、單核細胞增多癥以及疫苗注射后等;某些慢性炎癥疾病，如結核病、麻風、梅毒等。

2.ASO(鏈球菌溶血素“O”抗體)：風濕熱是鏈球菌感染引起的一種全身性炎性疾病，臨床主要表現為多關節炎、心臟炎、皮膚環形紅斑、舞蹈癥及皮下小結等。約80%的風濕熱患者出現ASO增高。ASO增高還可以見于急性腎小球腎炎以及其他鏈球菌感染性疾病。因此，ASO增高只是風濕熱或者風濕性關節炎的一種表現，明確診斷還需要其他臨床資料。

3.CRP(C反應蛋白)：是一種急性期蛋白，它可以在組織損傷、炎癥、感染或腫瘤等情況下升高。臨床上通常對于各種急慢性炎癥患者常規檢查CRP，意義為：有助于判斷疾病活動性，濃度升高說明病情處于較活動狀態，濃度正常則病情多較輕或處于穩定好轉階段;有助于觀察治療反應，活動性患者經治療，病情改善或者緩解后，CRP多有不同程度的下降或者達到正常值。

4.ESR(血沉)：對于關節炎患者而言，血沉增快往往是關節以及臨近組織炎癥反應以及高球蛋白血癥的結果，因而在一定程度上反映了疾病的嚴重性與活動性。另外，經過治療后病情緩解，血沉往往可以下降，所以檢查血沉可以作為觀察療效的一項指標。但是由于應先血沉的因素很多，血沉的意義必須結合臨床和其他實驗室資料進行分析。還有血沉正常并不意味著沒有疾病或者病變已經完全控制。

同樣，血沉增高也不說明藥物治療無效，因而血沉下降需要較長的一段時間，ESR與CRP水平變化比較起來，形象地說，ESR描述的是“老消息”，而CRP反映的是“新聞”。

三、“補體”檢查意義何在?

補體其實就是新鮮血清中正常蛋白質的一部分，和其他體液因子或者免疫細胞一樣共同完成機體的免疫反應。血清中補體活性或者其單一補體成分含量變化，對于診斷和療效觀察都有一定的意義。

CH50活性減低：因免疫因素消耗補體，常見于——急、慢性腎小球腎炎，SLE，自身免疫性溶血性貧血;

CH50活性增高：急性炎癥、惡性腫瘤、心肌梗死、糖尿病妊娠等;

C3活性增高與減低：基本與CH50相似，但是更為敏感，多數急性腎炎以及狼瘡腎炎，C3活性都可以減低。

在SLE的免疫檢測中，補體通常會下降，尤其是以C3下降是表示SLE活動的指標之一。

四、HLA-B27的意義

HLA是人類白細胞抗原。HLA-B27陽性常見于血清陰性脊柱關節病。強直性脊柱炎的陽性率在90%以上，瑞特綜合癥(Reiter，S綜合癥)或者反應性關節炎中站60%-80%。銀屑病關節炎占50%，正常人群中僅占4-8%。(但是HLA-B27與疾病的相關性無關。)

在強柱檢查里的陽性意義只是對于診斷有參考價值，尤其對于臨床高度疑似病例，但是因為還有10%左右的強柱HLA_B27陰性，故其為陰性也不能排除本病。由于正常人中也存在4%-8%陽性，單憑這一項檢查也不能診斷本病。，需要結合疾病診斷標準，包括影像學檢查。

B.關于疾病的診療常規

一、強直性脊柱炎(AS)

特點：1.發病的多是男性患者;2.好發年齡集中在15-30歲;3.有家族史，90%-95%患者HLA-B27陽性;4.RF為陰性;5.主要侵犯骶髂關節以及脊柱;6.肌腱、韌帶附著處炎癥為本病特征性改變;7.X片典型的骶髂關節炎和脊柱呈竹節狀改變。

修訂的紐約標準(有利于早期診斷)

1.臨床標準：

a腰痛、晨僵3個月以上，活動后改善，休息無改善;

b腰椎額狀面和矢狀面活動受限;

C胸廓活動度低于相應年齡性別的正常人

2.放射學診斷標準：

雙側骶髂關節炎>=2級或者單側骶髂關節炎3-4級

診斷——肯定是強直性脊柱炎：符合放射學標準和1項以上臨床標準;

可能是強直性脊柱炎：1.符合3項臨床標準;2.符合影像學標準而不具備任何臨床標準(應除外其他與原因所導致的骶髂關節炎)

值得一提的專科檢查：病房里通常必備的特殊體格檢查(主要針對脊柱活動度)——“4”字實驗，腰椎活動度試驗<Schober試驗>，胸廓活動度，直腿抬高試驗，，骨盆分離試驗，指地距，頦胸距，枕墻距

Schober試驗方法：患者直立，在背部正中髂嵴(我們這里就選髂后連線)水平作一標記為零，向下5cm標記，向上10cm標記。令患者最大程度彎腰，保持雙腿直立，測量兩個標記間的距離，增加<4cm者是陽性。

胸廓活動度：患者直立，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平(女性選乳房下緣)深呼吸氣的胸圍差，<5cm為異常。

枕墻距：患者直立，足跟、臀、背貼墻，收頜，按平視，測量枕骨結節與墻之間的水平距離，正常為0.

治療方面目前吳有效的根治方法，只能延緩病情或是緩解疼痛，這是為什么強柱又被稱為“不死的癌癥”，對于外周關節疼痛時，可以根據患者病情和疼痛指數選擇抗風濕藥物治療，如柳氮磺吡啶等。

有關生物制劑的使用將在后面統一介紹。

痛風的常規治療原則：

1.戒高嘌呤飲食(尤其是：動物內臟，肉湯，沙丁魚，鳳尾魚，啤酒)

2.堿化尿液，若尿PH：6.2-6.8，可用NaHCO3 0.5 Tid

3.避免使用影響尿酸排泄的藥物

4.盡早使用抗炎止痛藥物，如秋水仙堿、非甾體消炎藥、激素、鎮痛藥等

5.不要隨意改變降尿酸的治療方案

6.越早開始治療，越徹底緩解

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