合同是一種具有法律效力的文件，通常包括具體的條款和條件，以及違約責任等規定。好的采購合同合同協議書要怎么寫？小編給大家帶來采購合同合同協議書，供大家參考。

采購合同合同協議書篇1

甲方： 合同編號：

乙方： 簽定日期：

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國質量管理法》及有關法律、法規規定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，甲乙雙方就 工程項目所需的 購銷事宜經協商達成一致，訂立本合同。

第一條：標的、數量、價款等整單價。

第二條、質量要求、技術標準。

乙方供應的產品質量必須符合國家標準 。各項技術性能指標經有關檢測中心檢驗必須符合要求。

第三條：乙方對質量負責的條件及期限：

第四條：隨機的必備品、配件 、工具數量及供應辦法：

第五條：標的物所有權自卸貨時起轉移，但經驗收確認為不合格的，乙方必須根據甲方要求無條件退換。

第六條 交(提)貨方式、時間、地點：

6.1 供貨時間：時間及數量以甲方電話或傳真通知為準。

6.2 乙方送貨至甲方指定地點。卸貨作業由甲方自行承擔。

第七條 運輸方式及到達站(港)和費用負擔：產品交貨之前裝卸、運輸、轉運及其它相關費用由乙方承擔。檢驗費用由甲方承擔，如果復試檢測不合格，則此費用由乙方負責。

第八條 檢驗標準、方法、地點及期限：

8.1 數量驗收：供需雙方在甲方工地現場以理論計算方式進行數量驗收; 甲方應保證貨物隨到隨驗。

8.2 質量驗收：

⑴ 進行數量驗收的同時，進行外觀質量驗收。外觀質量符合合同要求的方可卸車，否則不得卸車。

⑵對外觀質量符合合同要求的，甲方及時按規定取樣送有關檢測中心進行檢測，各項性能指標符合要求作為最終驗收結論。

8.3 其它：現場現貨檢驗，如有異議3日內提出，乙方24小時內負責處理。

第九條 結算方式、時間及地點：

貨款結算以到施工現場實際數量結算，經甲方驗收合格，甲方向乙方支付銀行轉賬支票或銀行承兌匯票。

第十條 售后服務及質保要求：

10.1 對于在施工過程出現的技術方面問題，乙方應無償為甲方提供現場的技術指導。

10.2 其它：乙方對所供材料的質量必須要保證自第一次送貨到最后一次送貨質量一致，并且要及時滿足現場收料人員的要求，此條件作為最終付款的依據。

十四、設備在交貨驗收之前的運輸、卸載、安裝及驗收過程中，不能對環境造成污染及破壞。

第十一條 違約責任：

11.1 外觀及檢驗不合格的物資，乙方應在接買受人通知后24小時內清理出施工現場，并承擔本次的檢測費用，造成的一切損失由乙方承擔。

11.2 如乙方不按期供貨，由甲方計算實際造成的損失，此損失全部由乙方承擔。

11.3乙方送貨人員必須遵守甲方施工現場的安全規定有關要求，裝卸車過程必須聽從甲方現場人員的指揮及安排，否則，一切后果與損失由乙方承擔。

11.4 甲方沒有按照合同約定支付材料款項時，按合同相應的付款時段的欠款，甲方依據中國人民銀行同期貸款利息向乙方支付欠款額的違約金。

第十二條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解。協商或調解不成時，依法向甲方法人所在地人民法院起訴。

第十三條：本合同解除的條件：甲方付清乙方全部貨款后，本合同自動解除。

第十四條：本合同經供需雙方企業法定代表人或委托代理人簽字(或蓋章)并加蓋合同專用章后，方能生效。

第十五條：合同份數：本合同一式三份 第十六條：其他約定事項：

16.1本協議未盡事宜，雙方另行協商并簽定補充協議，補充協議同本協議具有同等的法律效力。。

16.2 本合同未涉及的條款，雙方可簽定補充協議，但須經供需雙方企業法定代表人或委托代理人簽字(或蓋章)并加蓋合同專用章后，方能生效。

16.3因本協議或履行本協議書發生的爭議由雙方協商解決，協商不成的由甲方所在地法院管轄。

第十七條：本協議一式三份，，甲方執兩份，乙方執一份。甲乙雙方具有同等的法律效力，雙方簽字蓋章后生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

采購合同合同協議書篇2

供方：(以下簡稱甲方)

需方：(以下簡稱乙方)

一、產品名稱、規格、數量、單價、總金額、供貨時間及數量

二、質量要求及技術標準：細度 ，長度符合需方要求標準，含絨率 以上， 以下短絨率≤ 。

三、交貨地點、方式：供方負責送貨到需方倉庫，乙方承擔費用。

四、外包裝標準：外包裝完好無污損。

五、驗收標準及提出異議期限：按《產品質量法》及國標規定執行。

六、結算方式及期限：按國標17%回潮計算標重，貨到需方單位，由需方支付方 貨款，其余貨款在收到供方增值稅票三個月之內，全部付清。

七、違約責任：供方包出貨，如由供方原因所造成的損失，由供方負責，其他事項按《合同法》執行。

八、解決合同糾紛方式：此合同未及事項雙方協商解決，協商無效，按法律程序依法簽訂地法院解決。

九、本合同一式二份，由供需雙方各執一份，具有同等法律效力(傳真件有效)。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

采購合同合同協議書篇3

買方：

住址：

法定代表人：

賣方：

住址：

法定代表人：

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規規定，本著平等互利、等價有償的原則，經雙方協商一致，訂立本合同。

第一條標的物

(一)品名:

(二)規格型號:

(三)數量:

第二條質量和技術標準

(一)質量標準:

(二)技術標準:

第三條交付

(一)交付方式:

(二)交付時間:

(三)交付地點:

第四條價款及支付

(一)合同價款:

(二)支付方式:

(三)支付時間：

第五條包裝

(一)包裝標準:

(二)包裝費用由賣方承擔,雙方另有約定除外。

(三)包裝不符合標準或約定,造成貨物毀損滅失或其他后果的,由賣方承擔相應責任。

第六條運輸

(一)運輸方式:

發貨地點:

到達地點：

收貨人:

(二)運費承擔:

(三)賣方交由承運人運輸的在途貨物，毀損滅失的風險由賣方承擔。

(四)賣方按照約定將貨物交運后,買方變更到達地點或收貨人的，由此產生的費用和風險由買方承擔。

第七條保險

(一)投保范圍：

(二)保險方式:

(三)保險承擔:

第八條驗收與安裝

(一)驗收

驗收應依據本合同約定的相關要求和標準;買方應在貨到后日內進行驗收，驗收結果應經雙方簽確認;如果買方逾期未進行驗收，視為已驗收合格。如經驗收后貨物不合格的，買方應在日內通知賣方進行更換等事宜。

(二)安裝

1.賣方應在驗收后日內完成對貨物(產品)的安裝與調試，達到合同約定的要求和標準，并保證貨物(產品)正常運轉。買方在安裝與調試過程中應提供必要的協助和配合;

2.安裝工作完全符合合同要求和標準，并且調試成功，雙方代表在日內現場簽署安裝竣工書。但不免除賣方在安裝調試過程中和質量保證期內所應承擔的責任;

3.貨物經聯運測試完全符合約定的技術指標,經雙方代表簽確認后，即完成了對全部貨物的最后驗收;

4.在安裝調試期間，如果賣方提供的貨物有缺陷或由于賣方技術人員的指導錯誤或賣方提供的技術資料、圖紙、說明書的錯誤造成買方貨物損壞，賣方應采取必要的補救措施，并賠償買方的損失;

5.雙方對驗收與安裝調試過程中因貨物安裝技術和質量等方面出現異議，由賣方承擔相應的責任。

第九條質量保證

(一)將合同價款的%作為質保金;質保期自貨物驗收合格之日起年，質保期滿后無任何質量問題的，買方應在一個月之內無息付清;

(二)質保期內，由于賣方責任導致貨物停用時，則質保期應按實際停用時間相應順延。如有必要更換貨物，則對新貨物重新計算質保期;

(三)質保期內，出現質量問題，賣方不能按買方的要求無償返修或返修后質量仍不符合約定的，質保金將不再返還;給買方造成經濟損失的由賣方承擔;

(四)買方派員或委托第三方監造貨物,并不替代或解除賣方對貨物質量的責任。

第十條權利保證

賣方應保證對所交付的貨物不侵犯第三方的權利。

第十一條保密義務

雙方因本合同所知悉的商業秘密承擔保密義務。未經對方同意,不得以任何形式泄露給第三方或自己使用。

第十二條不可抗力

(一)由于不可抗力，如火災、地震、臺風、洪水等自然災害及其它不可預見、不可避免、不可克服的事件，導致不能完全或部分履行本合同義務，受不可抗力影響的一方或雙方互不承擔違約責任，但應在不可抗力發生后小時內及時通知對方，并在其后日內向對方提供有效證明文件;

(二)受不可抗力影響的一方或雙方有義務采取措施，將因不可抗力造成的損失降低到最低程度。

第十三條違約情形

(一)賣方交付的貨物質量不符合約定的;

(二)賣方未按期交貨,經催告后日內仍未交貨的;

(三)賣方所交付的貨物侵犯第三方權利的;

(四)買方無正當理由拒絕接收貨物的;

(五)買方無故未按約定支付貨物價款的;

(六)因不可抗力致使不能履行合同義務的一方未盡其合理通知義務的;

(七)買賣雙方違反本合同約定的任何一項義務。

第十四條違約責任

(一)賣方交付的貨物不符合質量標準的,買方有權要求賣方支付合同總價款的違約金，同時并賠償給買方造成的經濟損失;

(二)賣方未按期交付貨物的，買方有權要求賣方支付合同總價款的違約金，同時并賠償給買方造成的經濟損失;

(三)賣方保證對所交付貨物不侵犯第三方的權利,否則應承擔由此給買方造成的一切經濟損失;

(四)買方無故拒絕接收貨物或未按合同約定支付價款，每逾期一天，賣方有權要求買方支付合同總價款的違約金;

(五)因不可抗力致使不能履行合同義務的一方未盡其合理通知義務的，應當向對方支付的違約金，同時并賠償給對方造成的經濟損失;因不可抗力致使不能履行合同義務但雙方均盡其義務的，雙方互不承擔違約責任及經濟損失;

(六)雙方承擔違約責任后仍應按本合同的約定履行其義務。

第十五條合同變更或解除情形

(一)賣方未按期交貨,經催告后日內仍未交貨，買方有權解除合同;

(二)賣方貨物質量不符合約定，且未按買方要求采取必要補救措施的，買方有權解除合同;

(三)賣方所交付貨物侵犯第三方權利的，買方有權解除合同;

(四)買方無正當理由拒絕接收貨物的，賣方有權解除合同;

(五)買方無故未按約定支付貨物價款的，賣方有權解除合同;

(六)雙方協商一致，可變更或解除合同;變更或解除合同應采用書面形式;

(七)因不可抗力,致使合同目的不能實現，任何一方有權解除合同;

(八)如購銷的產品需要安裝調試的，賣方必須在日內完成安裝調試，并無償為買方培養熟練的操作人員，否則買方有權解除合同。

第十六條爭議解決方式

本合同在履行中如發生爭議，雙方應協商解決;協商不成時，選擇下面第種方式解決。

(一)向有管轄權的人民法院起訴。

(二)向__仲裁委員會提起仲裁。

第十七條合同效力與終止

本合同經雙方法定代表人或其授權代表人簽并蓋章后生效，雙方履行完合同約定的義務后本合同自行終止。

第十八條其他

本合同一式份，買方執份，賣方執份，均具有同等法律效力。未盡事宜，另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

合同簽訂時間：年月日

合同簽訂地點：

買方(蓋章)：

法定代表人或授權代表人(簽)：

聯系電話：

賣方(蓋章)：

法定代表人或授權代表人(簽)：

聯系電話：

開戶行及帳號：

采購合同合同協議書篇4

需方(甲方)：

供方(乙方)：

簽訂時間： 年 月 日

第一條：標的、數量、價款及交(提)貨時間

第二條、質量標準：產品質量達國家標準要求。乙方供貨到場時，須同時提交產品檢查報告、合格證以及其他需要提供的說明產品質量的證書證件。

第三條、供貨方式：每次發貨前，甲方須提前三天，以書面的形式向乙方提供供貨數量，并明確發貨人的地點和接收人。

第四條、運輸方式及到達地點和費用的承擔：運輸費由乙方承擔，運輸中的一切風險包括交通事故、材料丟失，由乙方承擔，甲方按甲方產品需要單為準，送達目的地的產品，雙方的履行相關手續后，甲方應全部接受：甲方指定的卸貨地點必須具備車輛進出卸貨條件，否則造成的前部經濟損失由甲方補償。

第五條、結算方式： 第六條、違約責任：違約方依據《中華人民共和國合同法》條款規定承擔違約責任。

第七條、合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發在的爭議，由雙方當事人協商解決：協商不成也可以直接向出賣人(即供貨方)所在地人民法院起訴。

第八條、乙方收到甲方訂貨單后合同開始履行。

第九條、本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效，均具有同等法律效力。

第十條、其他約定事項：

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

法定代表人： 法定代表人：

簽約代表： 簽約代表：

電話： 電話：

傳真： 傳真：

年 月 日 年 月 日

采購合同合同協議書篇5

甲方(需方)：____________________

乙方(供方)：____________________

經過雙方友好協商，依據《中華人民共和國合同法》，雙方同意簽訂以下合同條款，以便雙方共同遵守，履行合同。

一、產品清單及付款方式

1.產品清單及價格(此表須與招標文件一致，可附后)

設備名稱 _____________________;

設備型號 _____________________;

數量 _________________________;

單價 _________________________;

合計 _________________________。

中標總價格(大寫)__________________。

2.付款方式

全部設備驗收合格后的七日內，甲方向乙方支付合同總金額的______%即____________元人民幣整。若延期付款，甲方每一天應向乙方繳納延期額的千分之一作為罰金。

合同總金額______%的余款即____________元人民幣作為質保金，若設備運行正常，質保金在驗收完成一年后的七日內一次性無息給付。

二、交貨時光及地點

1.交貨時光： (投標文件承諾時光)。若延期交貨。乙方每一天應向甲方繳納延期額的千分之一作為罰金。

因不可抗拒力所導致的交貨，服務及付款延遲等按照《中華人民共和國合同法》有關條文處理。

2.交貨地點：送貨上門，安裝調試。

三、保修條款

乙方針對本項目的售后服務保修措施祥述(投標文件承諾資料)。

下例狀況不屬保修范圍：

1.不可抗力引起的損害;

2.用戶電力系統故障(如接地不良，電壓超過規定范圍等)引起的損壞;

3.用戶私自維修引起的損壞;

4.用戶自行造成的機械損壞(用戶正常使用除外);

5.其它不屬于供應商負擔的保修事宜。

四、相關權利及義務

1.甲方收到乙方設備后，乙方應在開發區政府采購管理辦公室，開發區監察審計部門，開發區政府采購中心的共同監督下及時驗收，驗收時可對不貼合合同要求及評標樣本的設備或產品拒絕接收;

2.甲方有權監督乙方對所交付設備進行安裝調試，并督導完成;

3.甲方有權監督乙方的售后服務，并對乙方的售后服務不貼合合同要求時加以指出乃至追究合同職責;

4.甲方在合同規定期限內履行付款職責;

5.甲方在乙方進行安裝調試時應給予協助和協調各方關系，乙方應及時提出需要甲方協助和協調的資料，以便保證合同的正常履行;

6.甲方對乙方的技術及商業機密予以保密;

7.乙方有權按照合同，要求甲方支付相應款項;

8.乙方有權在實施安裝調試時，提出合乎情理的協助要求;

9.雙方指定聯系人，所有保修過程均應由雙方經手人簽字紀錄。

五、爭議

雙方本著友好合作的態度，對合同履行過程中發生的違約行為進行及時的協商解決，如不能協商解決可透過法律訴訟解決。

六、其它

1.本合同一式四份，甲乙雙方各執一份，政府采購管理辦公室一份，政府采購中心一份;

2.本合同自簽訂之日起生效;

3.本項目的招標文件，投標文件，中標通知書是合同的附件，與合同具有同等的法律效力;

4.其它未盡事宜，由雙方友好協商解決，并參照《中華人民共和國合同法》有關條款執行。

甲方(印章)：________________乙方(印章)：___________________

___________年________月________日___________年________月________日

采購合同合同協議書篇6

甲方(采購單位)：___________________，電話：__________________________

乙方(供貨單位)：___________________，電話：__________________________

甲乙雙方根據________年________月________日________政府采購中心第________號采購項目招標結果及相關招投標文件，經協商一致，訂立本合同，供雙方共同遵守：

第一條甲方采購的物品內容和成交價格(金額單位：人民幣元)

_________________________________________________________。

第二條物品的質量技術標準、乙方售后服務及損害賠償

1、物品的質量技術標準按國家法律法規規定的標準、招標文件和乙方投標文件所要求的技術標準執行。

2、保證是原產地生產的原裝產品，否則按退貨處理。

3、物品在免費保修期內，如果出現三次以上因質量問題引起的故障，公司負責更換同類新的物品。

4、乙方應按生產廠家的保修規定和投標文件說明的服務承諾做好免費保修等服務，免費保修期限________________;但屬于正常合理的損耗應由甲方承擔。

5、在正常使用的情況下，物品保證有_________年使用期限。

6、乙方售后服務響應時間：________________。否則，甲方可自行組織維修，費用由乙方承擔，甲方可在貨款和其他應付乙方的款項中扣除。

7、如因乙方物品質量原因，導致甲方損失，乙方應予以賠償。

第三條交付和驗收

1、交付時間：________________;交付地點：____________________。

2、乙方負責物品的運送、安裝、調試，負責操作培訓等工作，直至該物品可以正常使用并且操作人員能熟練操作為止;負責提供物品的中文說明書、中文使用手冊、中文維修手冊及電路原理圖，并承擔由此產生的全部費用。

3、驗收時間：甲方必須于乙方提出驗收申請后________個工作日內組織驗收。甲方驗收合格后應當出具驗收報告。

4、驗收標準：

1)單證齊全：應有產品合格證(或質量證明)、使用說明、保修證明、發票和其它應具有的單證;

2)質量符合國家法律法規規定的標準、招標文件和投標文件的要求。

第四條貨款的結算

1、結算依據：采購合同、乙方銷售發票、甲方出具的驗收報告

2、結算方式：________________________________________________。

第五條乙方的違約責任

1、乙方不能交貨的，甲方不向乙方付款。乙方應向甲方償付相當于不能交貨部分貨款的_______%的違約金;

2、乙方所交物品品種、數量、規格、質量不符合國家法律法規和合同規定的，由乙方負責包修、包換或退貨，并承擔由此而支付的實際費用;

3、乙方逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款計算，向甲方償付每日千分之五的違約金，并承擔甲方因此所受的損失費用。

第六條甲方的違約責任

1、甲方逾期付款的，應按照每日千分之五的比例向乙方償付逾期付款的違約金;

2、甲方違反合同規定拒絕接貨的，應當承擔由此對乙方造成的損失。

第七條不可抗力

甲乙雙方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時，應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由，以減輕可能給對方造成的損失，在取得有關機構證明后，允許延期履行、部分履行或不履行合同，并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

第八條爭議的解決

1、因貨物的質量問題發生爭議，由法律及有關規章規定的技術單位進行質量鑒定，雙方無條件服從該鑒定的結論;

2、執行本合同發生糾紛，當事人雙方應當及時協商解決，協商不成時，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第九條監督和管理

1、合同訂立后，雙方經協商一致需變更合同實質性條款或訂立補充合同的，應先征得政府采購監督管理部門同意，并送其備案。

2、甲乙雙方均應自覺配合有關監督管理部門對合同履行情況的監督檢查，如實反映情況，提供有關資料;否則，將對有關單位、當事人按照有關規定予以處罰。

第十條無效合同

甲乙雙方如因違反政府采購法及相關法律法規的規定，被宣告合同無效的，一切責任概由過錯方自行承擔。

第十一條附則

1、________政府采購中心第________________號采購項目的招標文件、中標通知、乙方投標文件及澄清說明文件都是本合同的組成部分，甲、乙雙方必須全面遵守，如有違反，應承擔違約責任。

2、本合同一式三份，甲方、乙方、大埔縣政府采購中心各執一份。

3、本合同自簽訂之日起生效。

4、附件：________________________________

甲方(蓋章)：_________________乙方(蓋章)：_________________

___________年________月_______日___________年________月_______日

采購合同合同協議書篇7

供貨商： (以下簡稱甲方)

采購單位：(以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國合同法》及《浙江省20_-20_年度通用設備政府協議供貨采購全省聯動實施辦法(試行)》等有關規定，經采購單位(□二次詢價;□定點談判)，雙方就該協議供貨產品達成如下協議，并共同遵守。

一、合同采購的產品所需資金來源構成為：

預算內( );預算外( );自籌( )。付款方式為：會計核算中心支付( )。 以上按實際情況打“√”確認，涂改無效。

二、品牌、型號、規格和主要配置、單價、數量、金額

注：

1.若單次采購金額大于或等于規定限額時(限額見慶元縣財政局慶財采[20_]1號文件)，采購單位必須按有關規定報政府采購監督管理部門重新確定采購方式。

三、保修期：產品的保修期為( )月;確因質量問題免費更換時間為交貨后( )月;故障響應時間為：( )小時內;故障排除時間為：( )小時內;備品備件提供時間為：( )小時內。

四、交(提)貨時間、地點、方式：供貨商于 年 月 日前將貨物送至 交需方指定收貨人(運輸、保險和裝卸的費用由供貨商承擔)。

五、驗收標準及提出異議時間：驗收標準：

1.《浙江省政府采購供貨協議》第三、五、八、十二、十三條;

2. 裝箱單;

3. 供方保證一次開箱合格率大于98%(百分之九十八)。提出異議時間： 年 月 日前。

六、貨款結算：需方在貨物驗收合格后 工作日內全額支付給供貨商貨款(最長不超過15個工作日)。

七、違約責任：

1.供貨商逾期履行合同的，自逾期之日起，向需方每日償付合同總價萬分之三的滯納金;供方逾期30日不能交貨的，應向需方支付合同總價百分之五的違約金，并且不再退還履約保證金。

2.需方逾期支付貨款的，自逾期之日起，向供方每日償付合同總價萬分之三的滯納金;需方無正當理由拒付貨款的，應向供方償付合同總價百分之五的違約金。

3、供貨商在協議供貨有效期內違反本合同有關質量保證及售后服務的，將予以沒收履約保證金，損失賠償不足部分，按本合同第七條處理;在協議供貨有效期外發生質量問題的，按本合同第七條處理。

八、因合同執行而產生問題的解決方式：(可多選)

(1)雙方協商解決( );

(2)向供貨商指定協調人反映( );

(3)向采購中心反映( );

(4)向政府采購管理部門投訴( )

(5)提請仲裁( );

(6)向人民法院提起訴訟( )。

九、其他約定事項：

(1)浙江省20_-20_年度通用設備協議供貨全省聯動采購該類別協議采購招標文件、中標供應商投標文件和“該類別政府采購協議供貨協議”的承諾是本合同不可分割的組成部分，本合同未盡事宜按其規定。

(2)本合同一式4份，供貨商、采購單位、縣交易中心和縣監管部門各1份。本合同由供需方蓋章，并經審核后生效。合同內容如遇國家法律、法規及政策另有規定的，按其規定。

(3)供貨完畢后，按規定必須粘貼慶元縣政府采購商品標貼簽。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日