簡單設計委托合同篇1

合同編號：

簽訂時間：

委托方(甲方)：

受托方(乙方)：

依據國家有關法律及相關規定，本著誠實信用，互惠互利原則，經雙方協商一致，特訂立本合同，以求共同遵守。

一、委托事項

二、委托設計費用：

設計費用總共為：人民幣 元，(大寫： )。

三、付款方式：

1、甲方需在 年 月前支付 年度設計費人民幣 元，(大寫： )。

四、乙方設計作品的時間、交付方式：

1、乙方需在雙方約定的時間內完成設計方案。因甲方反復提出修改意見導致乙方工作不能按時完成時，可延期執行，延期時間由雙方協商確定。

2、乙方以 方式交付設計的作品。

五、知識產權約定：

1、甲方在未付清所有委托設計費用之前，乙方設計的作品著作權歸乙方，甲方對該作品不享有任何權利。

2、甲方將委托設計的所有費用結算完畢后，甲方擁有作品的所有權、使用權和修改權。

六、雙方的權利義務：

甲方權利：

1、甲方有權對乙方的設計提出建議和思路，以使乙方設計的作品更符合甲方企業文化內涵。

2、甲方有權對乙方所設計的作品提出修改意見;

3、甲方在付清所有設計費用后享有設計作品的所有權、使用權和修改權; 甲方義務：

1、甲方有義務支付合同約定的相關費用;

2、甲方有義務提供有關企業資料或其他有關資料給乙方;

乙方義務：

1、乙方需按照甲方的要求進行作品設計。

2、乙方需按照合同約定按時交付設計作品。

七、違約責任：

1、甲方在設計作品初稿完成前終止合同，其預付的費用無權要求退回;甲方在乙方作品初稿完成后終止合同的，應當支付全額的設計費用。

2、乙方如無正當理由提前終止合同，所收取的費用應當全部退回給甲方。

八、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，依法向人民法院起訴，由 方所在地人民法院管轄。

本合同自雙方法定代表人或委托代理人簽字并蓋章之日起生效。

本合同一式 份，由甲、乙雙方各執 份。具有同等法律效力。

委托方(蓋章) 受托方(蓋章)

法人代表： 法人代表：

法人代表(授權)代理人： 法人代表(授權)代理人：

地址： 地址： 電話： 電話： 開戶行： 開戶行： 賬號： 賬號：

營業執照號： 營業執照號： 稅號： 稅號： 財務電話：

簽訂日期：

年 月財務電話; 簽訂日期：年 月 日 日

簡單設計委托合同篇2

甲方：_____________________________

乙方：_____________________________

現就甲方所委托的_________設計事項，乙方接受設計委托，就委托設計事項，雙方經協商一致，并依據《中華人民共和國合同法》，簽訂本合同，雙方承諾信守執行：

一、委托事項

二、付款方式

1.甲方需在合同簽訂之日起兩個工作日內將委托設計總費用的_______%付給乙方，原則上，乙方收到甲方的款項后作為設計的開始時間。

2.設計完成后，甲方需在三天內簽名或蓋章確認(以傳真方式確認同樣有效)，確認后甲方應即付清設計費用的全部余款。

三、設計的時間 根據本合同附件1的設計套餐內容和相對應的工作方式，甲方選定委托設計形式，按照甲方所選，乙方應在_____個工作日內，遵照甲方對委托設計所提出的意向和理念設計出初稿并交于甲方審定，在甲方審定意見基礎上，乙方應在_______工作日內完成終稿設計(由甲方原因耽誤的時間，完稿時間應順延)。

四、知識產權約定

1.乙方對設計完成的作品享有著作權，甲方在將委托設計的所有費用結算給乙方后，乙方所設計的作品的著作權將自動轉給甲方。

2.甲方在余款未付清之前對該作品不享有任何權利，甲方在余款未付清之前如擅自使用或者修改使用乙方設計的作品而導致的侵權，乙方有權依據《中華人民共和國著作權法》追究其法律責任。

3.未被甲方采用的設計方案，知識產權仍歸乙方。

五、雙方的權利義務

甲方義務：

1.甲方按照合同約定支付相關費用;

2.甲方有義務提供有關企業資料或其他有關資料給乙方;

甲方權利：

1.在乙方設計初稿之前，甲方有權對乙方的設計提出建議和思路，以使乙方設計的作品更符合甲方企業文化內涵。

2.在乙方設計初稿之后、和在按甲方選定的委托設計形式中規定的設計流程中，甲方有權

對乙方所設計的作品提出修改意見;

乙方義務：

1.乙方需按照甲方的要求進行作品設計。

2.乙方需按照合同約定按時交付設計作品。

乙方權利：

1.乙方有權要求甲方提供有關企業資料供乙方設計參考;

2.乙方有權要求甲方按照合同約定支付相應款項;

3.乙方有權要求甲方在未付清款項之前不得使用該設計作品。

六、違約責任

1.甲方在乙方已開始展開委托設計、但設計作品初稿完成之前單方面終止合同的，所預付的費用無權要求退回;甲方在乙方委托設計作品初稿完成后單方面終止合同的，應當支付全額的設計費用。

2.乙方如無正當理由提前終止合同，所收取的費用應當全部退回給甲方。

七、不可抗力因素

甲乙任何一方由于不可抗力，不能履行合同時，由雙方協商解決，確實無法調節，則由仲裁機關或根據合同法辦理。

八、合同生效

本合同需由甲乙雙方簽字蓋章，以雙方最后簽字日期為生效日;

本合同一式兩份，甲乙雙方各持對方簽字(蓋章)合同一份，均具有同等法律效力; 本合同附件具有同等效應; 合同未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

甲方(蓋章)：_____________ 乙方(蓋章)：____________

甲方代表簽名：_____________ 乙方代表簽名：____________

地址：_____________________ 地址：____________________

電話：_____________________ 電話：____________________

傳真：_____________________ 傳真：____________________

日期：_____________________ 日期：____________________

簡單設計委托合同篇3

甲方：

乙方：

依據《中華人民共和國合同法》和有關法規的規定，乙方接受甲方的委托，就委托設計事項，雙方經協商一致，簽訂本合同，信守執行：

一、委托事項：

項目內 容設計費

1￥ 元

2￥ 元

3￥ 元

備注

總費用合計：(大寫)元，(小寫)￥元

二、付款方式：

1、甲方需在合同簽訂之日起兩個工作日內將委托設計總費用的30%付給乙方(乙方收到甲方的款項后作為設計的開始時間)。

2、設計完成后，甲方需在三天內由代理人簽名或蓋章確認(以傳真方式確認同樣有效)，乙方以此為定稿，確認后甲方應當即付清設計費用的全部余款。

三、設計的時間

1、乙方需在_ 個工作日內設計出甲方的初稿。

2、設計完成的時間為___個工作日(由甲方原因耽誤的時間，完稿時間應順延)。

四、知識產權約定：

1、乙方對設計完成的作品享有著作權。

2、甲方在余款未付清之前對該作品不享有任何權利，甲方在余款未付清之前擅自使用或者修改使用乙方設計的作品而導致的侵權，乙方有權依據《中華人民共和國著作權法》追究其法律責任。

3、未被甲方采用的方案，知識產權仍歸乙方所有。

4、設計完畢，甲方結清全部款項后，甲方應在一個月之內進行商標注冊，注冊不成功乙方為其免費重新設計。

五 、雙方的權利義務：

甲方權利：

1、甲方有權對乙方的設計提出建議和思路，以使乙方設計的作品更符合甲方企業文化內涵。

2、甲方有權對乙方所設計的作品提出修改意見;

3、甲方在付清所有設計費用后有權要求簽訂著作權轉讓合同，以享有設計作品的所有權利;

甲方義務：

1、甲方按照合同約定支付相關費用;

2、甲方有義務提供有關企業資料或其他有關資料給乙方;

乙方權利：

1、乙方有權要求甲方提供有關企業資料供乙方設計參考;

2、乙方有權要求甲方按照合同約定支付相應款項;

3、乙方對設計的作品享有著作權，甲方在未付清款項之前不得使用該設計作品。

乙方義務：

1、乙方需按照甲方的要求進行作品設計。

2、乙方需按照合同約定按時交付設計作品。

六、違約責任：

1、甲方在設計作品初稿完成前終止合同，其預付的費用無權要求退回;甲方在乙方作品初稿完成后終止合同的，應當支付全額的設計費用。

2、乙方如無正當理由提前終止合同，所收取的費用應當全部退回給甲方。

七、不可抗力因素：

甲乙任何一方由于不可抗力，不能履行合同時，由雙方協商解決。確實無法調節，則根據合同法辦理。

八、合同生效：

本合同需由甲乙雙方簽字或蓋章，以雙方最后簽字日期為生效日。

本合同一式兩份，甲乙雙方各持對方簽字(蓋章)合同一份，均具有同等法律效力。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

甲方代表簽名：乙方代表簽名：

地址：地址：

電話：電話：

傳真：傳真：

日期：日期：

簡單設計委托合同篇4

_：以下簡稱甲方

_：以下簡稱乙方

茲為甲方委托乙方擔任室內裝飾設計工作，雙方同意遵守下列條款：

一、 室內裝飾工程地點：

合計 平方米

二、 室內裝飾工程設計項目

三、 乙方接受委托書后，應隨即進行現場勘測，并根據甲方提供資料辦理下列事宜：

1、提出設計方案圖(平面、立面、透視效果圖)。

2、編制初步設計文件。

3、在設計方案確定后，繪制施工圖，并建議其所需購置的室內裝飾用品、材料及色樣等。

4、編制工程概算及施工說明書。

5、協助甲方招標及簽訂工程承包合同。

6、與施工單位負責人商討工程中的問題。

7、供給工程需要的詳圖。

8、監督指導工程施工。

9、施工時，解釋圖紙和協助解決技術上的疑難問題。

乙方提出的設計方案必須經甲方審核，參照甲方意見進行修改，以不違反合同規定為原則，在協商基礎上達到雙方滿意。

四、總設計費計人民幣 元。這是依照工程概算造價的 %計算(其中：設計費 %，施工監督指導費 %)。

五、設計費付款方式;

1、簽約時，付總設計費的20%，

2、交初步設計圖時，付總設計費的30%;

3、交施工設計圖時，付總設計費的40%;

4、完工時付總設計費的10%。

以上每項款目都應一次付清。

若施工設計圖已完成，而工程非因設計原因未能進行時，則第3、4項甲方應一次付清。

若甲方提出特殊要求，而使乙方必須出差時，甲方應付出差費。

甲方無正當理由而不依約付款時，應支付乙方遲付設計費，按每日付總設計費的千分之一計算付滯納金。

六、平面配置及襪步設計圖應于簽約后 日交付，全部施工設計圖應于簽訂合同后 日完成(即應于 月 日交圖)。

乙方拖延以致影響甲方工程進度時，甲方有權自總設計費中按日扣除千分之一。乙方若超過約定交圖期限 日以上，不能完成時，甲方可解除合同，并要求乙方歸還已收的付金。

七、甲方有特殊情況，必須終止設計的進行，應書面通知乙方，甲方應付乙方接到通知時已完成部分設計的費用(按《全國室內裝飾設計取費辦法》五款規定)。

八、乙方為本合同所設計的圖紙保有版權，只供甲方作為本合同書指定地點施工專用，不得轉讓出版或作其他用途，應預先征得甲方同意。

九、除有第七條的情況發生外，甲方不得另行委托他人設計，否則乙方憑證明文件，通知甲方解除委托合同，沒收已收的設計費用，甲方向乙方賠償毀約的費用。

十、本合同書系指委托，如需施工另行簽訂委托合同書。

十一、甲方訂立工程施工同時，應約束承包方(施工方)服從乙方監督指導工程的進行，若承包方與乙方有爭議，應甲方出面協調，若責任在承包方而導致工程停頓時與乙方無關。若因施工發生困難，要求更改設計時，乙方應征得甲方同意，修改設計圖紙，但甲方不得故意刁難和干預施工技術問題。

十二、甲方在初步設計批準后，不得再以設計內容不滿意為由，拒絕付設計費，雙方應以合作的態度協商解決。

十三、本合同為雙方同意簽訂，雙方不得以其他文件提出對合同書作其他解釋。本委托合同書中如某一項經雙方協商同意無效時，不得影響其他條款的實施。 十四、雙方就本合同書約定的條款有所爭議時，經雙方同意可請所在地室內裝飾行業主管部門調解，甲、乙雙方均應服從所作的調解，切實執行，調解費用由雙方分擔。

十五、甲、乙雙方任何通知文件應按下列通訊地址為準：

甲方：

乙方：

若通訊地址有變，應以書面通知對方。

十六、甲、乙雙方同意以經濟法院為促裁法院。

十七、本合同一式兩份，由甲、乙雙方及見證經濟律師各執一份，均具同等效力。

十八、本委托合同書自簽字蓋章之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

簡單設計委托合同篇5

_：以下簡稱甲方

_：以下簡稱乙方

茲為甲方委托乙方擔任室內裝飾設計工作，雙方同意遵守下列條款：

一、 室內裝飾工程地點：

合計 平方米

二、 室內裝飾工程設計項目

三、 乙方接受委托書后，應隨即進行現場勘測，并根據甲方提供資料辦理下列事宜：

1、提出設計方案圖(平面、立面、透視效果圖)。

2、編制初步設計文件。

3、在設計方案確定后，繪制施工圖，并建議其所需購置的室內裝飾用品、材料及色樣等。

4、編制工程概算及施工說明書。

5、協助甲方招標及簽訂工程承包合同。

6、與施工單位負責人商討工程中的問題。

7、供給工程需要的詳圖。

8、監督指導工程施工。

9、施工時，解釋圖紙和協助解決技術上的疑難問題。

乙方提出的設計方案必須經甲方審核，參照甲方意見進行修改，以不違反合同規定為原則，在協商基礎上達到雙方滿意。

四、總設計費計人民幣 元。這是依照工程概算造價的 %計算(其中：設計費 %，施工監督指導費 %)。

五、設計費付款方式;

1、簽約時，付總設計費的20%，

2、交初步設計圖時，付總設計費的30%;

3、交施工設計圖時，付總設計費的40%;

4、完工時付總設計費的10%。

以上每項款目都應一次付清。

若施工設計圖已完成，而工程非因設計原因未能進行時，則第3、4項甲方應一次付清。

若甲方提出特殊要求，而使乙方必須出差時，甲方應付出差費。

甲方無正當理由而不依約付款時，應支付乙方遲付設計費，按每日付總設計費的千分之一計算付滯納金。

六、平面配置及襪步設計圖應于簽約后 日交付，全部施工設計圖應于簽訂合同后 日完成(即應于 月 日交圖)。

乙方拖延以致影響甲方工程進度時，甲方有權自總設計費中按日扣除千分之一。乙方若超過約定交圖期限 日以上，不能完成時，甲方可解除合同，并要求乙方歸還已收的付金。

七、甲方有特殊情況，必須終止設計的進行，應書面通知乙方，甲方應付乙方接到通知時已完成部分設計的費用(按《全國室內裝飾設計取費辦法》五款規定)。

八、乙方為本合同所設計的圖紙保有版權，只供甲方作為本合同書指定地點施工專用，不得轉讓出版或作其他用途，應預先征得甲方同意。

九、除有第七條的情況發生外，甲方不得另行委托他人設計，否則乙方憑證明文件，通知甲方解除委托合同，沒收已收的設計費用，甲方向乙方賠償毀約的費用。

十、本合同書系指委托，如需施工另行簽訂委托合同書。

十一、甲方訂立工程施工同時，應約束承包方(施工方)服從乙方監督指導工程的進行，若承包方與乙方有爭議，應甲方出面協調，若責任在承包方而導致工程停頓時與乙方無關。若因施工發生困難，要求更改設計時，乙方應征得甲方同意，修改設計圖紙，但甲方不得故意刁難和干預施工技術問題。

十二、甲方在初步設計批準后，不得再以設計內容不滿意為由，拒絕付設計費，雙方應以合作的態度協商解決。

十三、本合同為雙方同意簽訂，雙方不得以其他文件提出對合同書作其他解釋。本委托合同書中如某一項經雙方協商同意無效時，不得影響其他條款的實施。 十四、雙方就本合同書約定的條款有所爭議時，經雙方同意可請所在地室內裝飾行業主管部門調解，甲、乙雙方均應服從所作的調解，切實執行，調解費用由雙方分擔。

十五、甲、乙雙方任何通知文件應按下列通訊地址為準：

甲方：

乙方：

若通訊地址有變，應以書面通知對方。

十六、甲、乙雙方同意以經濟法院為促裁法院。

十七、本合同一式兩份，由甲、乙雙方及見證經濟律師各執一份，均具同等效力。

十八、本委托合同書自簽字蓋章之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

簡單設計委托合同篇6

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國合同法》及其有關法律、行政法規、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，各方就本工程室內裝飾設計有關事項協商一致，訂立本合同。

一、工程概況

1、工程名稱：棗莊市運河家居酒店項目整體裝修設計：

2、工程地點：棗莊市 ;

3、合同范圍：上述項目涉及的裝修設計范圍的設計方案及施工圖;

4、設計內容：上條所涉及范圍部分裝飾工程所需的效果圖、施工圖;

二、總設計費計人民幣 20_00.00 元(大寫：貳拾萬元整)。

三、設計費付款方式

1、合同簽訂時付定金為總設計費的20%;

2、交付全部效果圖時，付總設計費的30%;

3、交付全部施工設計圖紙時，付總設計費的30%;

4、全部裝修工程施工完畢后，付總設計費的20%

四、雙方責任

(一)甲方責任：

1、若甲方提出特殊要求，而使乙方必須出差時，甲方應付出差費。

2、甲方有特殊情況，必須終止設計的進行，應書面通知乙方，甲方應付乙方接到通知時已完成部分設計的費用，費用由雙方協商。

3、除有第2條的情況發生外，甲方不得另行委托他人設計。否則乙方憑證明文件，通知甲方解除委托合同，沒收已收的設計費用，甲方向乙方賠償毀約的費用。

4、甲方訂立工程施工合同時，應約束承包方(施工方)服從乙方監督指導工程的進行，若承包方與乙方有爭議，由甲方出面協調，若責任在承包方面導致工程停頓時，乙方應征得甲方同意，修改設計圖紙，但甲方不得故意刁難和干預施工技術問題。

5、甲方在初步設計批準后，不得再以設計內容不滿意為由，拒絕付設計費，雙方應以合作的態度協商解決。

6、甲方無正當理由而不依約付款時，應支付乙方違約金，按總設計費的千分之一/日計算。

(二)乙方責任：

1、在甲方確定設計方案后，繪制施工圖，提供技術資料和施工圖紙(2套)電子版1套，并建議其所需購置的室內裝飾用品、材料及色樣等;

2、全部設計效果圖自合同簽字之日的 20 日內交付甲方;

3、全部設計施工圖自效果圖方案通過之日的 15 日內交付甲方;

4、乙方應提供設計范圍內的主要材料的廠家、單價;

5、協助甲方招標及簽證工程承包合同;與施工單位負責人商討工程中的問題;

6、監督指導工程施工;

7、乙方提出的設計方案必須經過甲方核實，參照甲方意見進行修改，以不違反合同規定為原則，在協商基礎上達到滿意。如施工過程中需變更圖紙，根據圖紙的數量，費用另行協商。

8、乙方有拖延以致影響甲方工程進度時，甲方有權自總設計費中扣除總設計費的千分之一/日作為違約金并賠償甲方因此產生的損失。乙方若超過約定交圖期限7日以上，甲方可解除合同，并要求乙方雙倍歸還已收的設計費;

9、甲方擁有本合同所設計的圖紙版權。

10、合同生效后，乙方要求終止或解除合同，乙方應雙倍返還定金;

11、乙方對設計文件出現的遺漏或錯誤負責修改或補充，并參加有關上級審查及根據審查結論負責不超過原定計劃任務范圍內的必要調整補充。如設計原因造成的損失由乙方承擔。

五、本合同書系指設計委托，如需施工應另行簽訂施工委托合同書。

六、如本合同未盡事宜，雙方參照合同法解決。

七、本合同如有爭議，提請臺兒莊區人民法院裁決。

八、本合同一式陸份，甲方肆份，乙方貳份。

九、本委托合同書自簽字蓋章之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

簡單設計委托合同篇7

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國合同法》及其有關法律、行政法規、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，各方就本工程室內裝飾設計有關事項協商一致，訂立本合同。

一、工程概況

1、工程名稱：棗莊市運河家居酒店項目整體裝修設計：

2、工程地點：棗莊市 ;

3、合同范圍：上述項目涉及的裝修設計范圍的設計方案及施工圖;

4、設計內容：上條所涉及范圍部分裝飾工程所需的效果圖、施工圖;

二、總設計費計人民幣 20_00.00 元(大寫：貳拾萬元整)。

三、設計費付款方式

1、合同簽訂時付定金為總設計費的20%;

2、交付全部效果圖時，付總設計費的30%;

3、交付全部施工設計圖紙時，付總設計費的30%;

4、全部裝修工程施工完畢后，付總設計費的20%

四、雙方責任

(一)甲方責任：

1、若甲方提出特殊要求，而使乙方必須出差時，甲方應付出差費。

2、甲方有特殊情況，必須終止設計的進行，應書面通知乙方，甲方應付乙方接到通知時已完成部分設計的費用，費用由雙方協商。

3、除有第2條的情況發生外，甲方不得另行委托他人設計。否則乙方憑證明文件，通知甲方解除委托合同，沒收已收的設計費用，甲方向乙方賠償毀約的費用。

4、甲方訂立工程施工合同時，應約束承包方(施工方)服從乙方監督指導工程的進行，若承包方與乙方有爭議，由甲方出面協調，若責任在承包方面導致工程停頓時，乙方應征得甲方同意，修改設計圖紙，但甲方不得故意刁難和干預施工技術問題。

5、甲方在初步設計批準后，不得再以設計內容不滿意為由，拒絕付設計費，雙方應以合作的態度協商解決。

6、甲方無正當理由而不依約付款時，應支付乙方違約金，按總設計費的千分之一/日計算。

(二)乙方責任：

1、在甲方確定設計方案后，繪制施工圖，提供技術資料和施工圖紙(2套)電子版1套，并建議其所需購置的室內裝飾用品、材料及色樣等;

2、全部設計效果圖自合同簽字之日的 20 日內交付甲方;

3、全部設計施工圖自效果圖方案通過之日的 15 日內交付甲方;

4、乙方應提供設計范圍內的主要材料的廠家、單價;

5、協助甲方招標及簽證工程承包合同;與施工單位負責人商討工程中的問題;

6、監督指導工程施工;

7、乙方提出的設計方案必須經過甲方核實，參照甲方意見進行修改，以不違反合同規定為原則，在協商基礎上達到滿意。如施工過程中需變更圖紙，根據圖紙的數量，費用另行協商。

8、乙方有拖延以致影響甲方工程進度時，甲方有權自總設計費中扣除總設計費的千分之一/日作為違約金并賠償甲方因此產生的損失。乙方若超過約定交圖期限7日以上，甲方可解除合同，并要求乙方雙倍歸還已收的設計費;

9、甲方擁有本合同所設計的圖紙版權。

10、合同生效后，乙方要求終止或解除合同，乙方應雙倍返還定金;

11、乙方對設計文件出現的遺漏或錯誤負責修改或補充，并參加有關上級審查及根據審查結論負責不超過原定計劃任務范圍內的必要調整補充。如設計原因造成的損失由乙方承擔。

五、本合同書系指設計委托，如需施工應另行簽訂施工委托合同書。

六、如本合同未盡事宜，雙方參照合同法解決。

七、本合同如有爭議，提請臺兒莊區人民法院裁決。

八、本合同一式陸份，甲方肆份，乙方貳份。

九、本委托合同書自簽字蓋章之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日