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簡單員工合同怎么寫

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簡單員工合同怎么寫篇1

用人單位(甲方):

地址:

職工(乙方):

身份證號碼:

甲乙雙方根據(jù)國家和省市的有關(guān)勞動法律、法規(guī)和規(guī)章,經(jīng)平等自愿,協(xié)商一致,訂立本合同。

一、合作期限:

從 月 日起至  日止。

二、工作內(nèi)容:

乙方的工作崗位為,完成甲方分配的工作事務(wù)。

三、勞動時間:

每天勞動時間從上午8:00至12:00,下午14:00至18:00。每個月休息4天,每個星期休息一天,如無特殊情況不可連續(xù)休息2天以上。如因工作需要,甲方可安排乙方加班。每晚加班時間在4小時以內(nèi),加班費于發(fā)薪日同時發(fā)放。乙方辭工需提前一個月通知甲方。

四、勞動報酬:

甲、乙雙方根據(jù)本單位依法制定的工資分配制度,約定乙方正常工作時間工資為元/月。甲方每月15日前向乙方支付上月貨幣工資。

五、乙方自行處理吃宿問題。

六、勞動紀(jì)律:

甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家的各項法律、法規(guī)。甲方依法制定的各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律要告知乙方,乙方要予以遵守并服從甲方的管理。乙方不得泄漏甲方的商業(yè)秘密及客戶資料,否則乙方應(yīng)賠償甲方損失,甲方可追究法律責(zé)任,并終止合同。

本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份,如有未盡事宜可另行簽訂補充條約,其補充條約與本合同具同等法律效力。

甲方:(蓋章)

代表人:

年  月 日

乙方:(蓋章)

身份證號碼:

年 月 日

簡單員工合同怎么寫篇2

甲方(實習(xí)單位):

乙方(實習(xí)學(xué)生):

丙方(學(xué)校部門):南宮市職業(yè)教育中心

為貫徹教育部《關(guān)于全面提高中職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見》(教中

[2006]16號)“中等職業(yè)院校要保證在校生至少有半年時間到企業(yè)等用人單位頂崗實習(xí)”的文件精神,積極探索創(chuàng)新高技能人才培養(yǎng)模式,增強學(xué)生的專業(yè)技能,經(jīng)甲、乙、丙三方共同協(xié)商,就赴幼兒園頂崗實習(xí)事宜,達成如下協(xié)議,以期共同信守。

實習(xí)時間:2011年10月7日至2011年11月11日

一、甲方職責(zé)和義務(wù)

1、甲方在不影響本單位正常教學(xué)的前提下,為乙方提供符合國家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境,保證其在人身安全不受危害的條件下工作,并明確乙方崗位的工作內(nèi)容和要求。

2、甲方按照本單位的規(guī)章制度以內(nèi)部員工的要求對乙方頂崗實習(xí)進行管理,并提供一定的生活保障。

3、與丙方一起做好頂崗實習(xí)學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育以及職業(yè)道德教育,并委派幼兒園內(nèi)骨干員工對頂崗實習(xí)的學(xué)生進行實習(xí)指導(dǎo)。

4、實習(xí)期間,甲方有責(zé)任對乙方進行安全生產(chǎn)教育,并落實必要的安全措施。

5、實習(xí)期間,若乙方不能勝任工作或不服從安排,甲方應(yīng)及時通知丙方,共同協(xié)商解決辦法。

6、頂崗實習(xí)結(jié)束后,根據(jù)乙方的具體表現(xiàn)進行考核和評定,并簽署鑒定意見,以作為考核乙方實習(xí)效果的依據(jù)。

二、乙方職責(zé)和義務(wù)

1、服從安排,積極參加頂崗實習(xí)。

2、嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度,并服從甲方的工作安排和管理,在崗位上認(rèn)真履行職責(zé),接受實習(xí)單位的考核,尊重實習(xí)單位的各級領(lǐng)導(dǎo)、實習(xí)指導(dǎo)教師和其他員工。3、頂崗實習(xí)期間遵紀(jì)守法、注意人身安全,增強自我安全保護意識;如因不服從實習(xí)單位管理而造成的傷害事故,由乙方自己承擔(dān)責(zé)任。

4、定期向校內(nèi)指導(dǎo)教師、輔導(dǎo)員(或班主任)匯報自己的情況,及時了解學(xué)校教學(xué)情況及其他方面的工作安排。

5、頂崗實習(xí)期間,未經(jīng)批準(zhǔn),不得擅自離開實習(xí)單位,如因病或事確需離開的必須向甲方領(lǐng)導(dǎo)及校內(nèi)指導(dǎo)教師履行請假手續(xù),待指導(dǎo)教師同一頭方可離開。

三、丙方職責(zé)和義務(wù)

1、與甲方一起做好頂崗實習(xí)學(xué)生的思想教育和指導(dǎo)工作。

2、為了保障實習(xí)期間的安全,丙方應(yīng)組織乙方學(xué)習(xí)有關(guān)人身、生產(chǎn)安全的教育。乙方在實習(xí)期間若因不服從甲方管理而發(fā)生意外事故,由丙方負(fù)責(zé)處理,甲方有義務(wù)協(xié)助。

3、安排校內(nèi)指導(dǎo)教師到甲方現(xiàn)場指導(dǎo)和了解乙方的頂崗實習(xí)情況,加強與甲方指導(dǎo)教師的聯(lián)系和溝通,及時幫助解決實習(xí)過程中遇到的困難和問題。

4、與甲方一起做好對乙方的頂崗實習(xí)考核鑒定工作,對其實習(xí)期間的表現(xiàn)做出實習(xí)鑒定。

5、對在頂崗實習(xí)過程中違反《頂崗實習(xí)協(xié)議書》、擅自離開實習(xí)單位的學(xué)生,丙方將按學(xué)校的有關(guān)規(guī)定進行處理。

四、三方約定的其他條款:

五、本協(xié)議一經(jīng)簽訂,甲、乙、丙三方須共同遵守。其他未盡事宜,由三方協(xié)商解決。

六、本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章):乙方(簽名):

年月日年月日

丙方(蓋章):

年月日

簡單員工合同怎么寫篇3

甲方:

乙方:

身份證號:

鑒于乙方于20__年_月_日入職本公司,乙方于20__年_月_日書面向公司提出辭工。經(jīng)甲乙雙方本著公平合理、協(xié)商一致的原則就終止勞動合同關(guān)系事宜達成協(xié)議如下:

一、甲方同意乙方提出的終止勞動合同關(guān)系書面申請(辭工書),雙方自年__月__日終止雙方勞動關(guān)系。

二、雙方同意由甲方一次性支付乙方人民幣__元。(大寫:萬仟佰拾元),作為甲方對乙方的補償,此補償包括但不限于甲方與乙方勞動關(guān)系存續(xù)期間所有的經(jīng)濟補償金、賠償金、社會保險費等其它費用。

三、本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方勞動關(guān)系終止,雙方不存在其它權(quán)利義務(wù)關(guān)系,除本協(xié)議約定的補償及相關(guān)費用外,雙方互相不存在補償或賠償事宜。

四、雙方同意無論雙方勞動關(guān)系存續(xù)期間產(chǎn)生任何權(quán)利義務(wù)問題,自本協(xié)議簽訂后放棄向?qū)Ψ教崞鹜对V、仲裁或訴訟的權(quán)利。

五、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄補償差額的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字或蓋章后生效。

甲方:(蓋章)

乙方:(簽字)

時間:20__年_月_日時間:20__年_月_日

收款收據(jù)

今收到__支付的終止勞動合同所有的經(jīng)濟補償金、賠償金、社會保險費等所有費用共計人民幣__。

(大寫:______萬______仟______佰______拾______元)

收款人:20__年_月_日

簡單員工合同怎么寫篇4

甲方:(用人單位)

法定代表人:

乙方:(勞動者)

身份證號:

甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同,合同期至____年____月____日,現(xiàn)甲方因____________原因,要求提前解除與乙方的勞動合同。

1、在試用期間被證明不符合錄用條件的&39;;

2、嚴(yán)重違反公司的規(guī)章制度的;

3、嚴(yán)重失職,營私舞弊,給用人單位造成重大損害的;

4、員工同時與其他用人單位建立勞動關(guān)系,對完成本公司的工作任務(wù)造成嚴(yán)重影響,或者經(jīng)用人單位提出,拒不改正的。

現(xiàn)通知乙方,您與公司簽訂的勞動合同于_____年____月____日解除。

需要結(jié)算的事項如下:

1、工資結(jié)至:____年____月____日止。

2、經(jīng)濟補償金:____元人民幣。

3、社保、公積金交至____年____月____日。

以上事宜完成后,按照公司離職規(guī)定辦理離職手續(xù)。

甲方(簽名或蓋章):

_____年____月____日

乙方(簽名或蓋章):

_____年____月____日

簡單員工合同怎么寫篇5

甲方:________________________________

乙方:________________________________

身份證號:____________________________

根據(jù)國家勞動管理規(guī)定以及本公司員工聘用辦法,甲方招聘乙方為試用員工,雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商一致簽訂本試用合同,共同遵守本協(xié)議所列條款。

一、試用合同期限

試用期為________個月,自________年________月________日至________年________月________日止。

二、根據(jù)甲方的工作安排,聘用乙方在________________工作崗位。

三、甲方聘用乙方的月薪為________________元(含養(yǎng)老、醫(yī)療、住房公積金)試用期滿后,并經(jīng)考核合格,可根據(jù)平等協(xié)商的原則,簽訂正式勞動合同。

四、甲方的基本權(quán)利與義務(wù)

1.甲方的權(quán)利

a.有權(quán)要求乙方遵守國家法律和公司各項規(guī)章制度。

b.在試用期間,乙方如嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律或企業(yè)規(guī)章制度,甲方有權(quán)終止合同。乙方的行為給甲方造成損失的,由乙方賠償,情節(jié)嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。

c.試用期間,乙方由于個人原因所發(fā)生的疾病以及傷殘等意外事故,乙方自行負(fù)責(zé)。

2.甲方的義務(wù)

a.為乙方提供必要的工作條件。

b.負(fù)責(zé)對乙方進行職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技能及公司規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)。

五、乙方的基本權(quán)利和義務(wù)

1.乙方的權(quán)利

a.享有國家法律法規(guī)賦予的一切公民權(quán)利。

b.享有公司規(guī)章制度規(guī)定可以享有的福利待遇的權(quán)利。

c.試用期間如變更單位,須提前一個月通知甲方,雙方協(xié)商終止試用合同。

2.乙方的義務(wù)

a.遵守國家法律法規(guī)、當(dāng)?shù)卣?guī)定的公民義務(wù)。

b.遵守公司的各項規(guī)章制度、員工手冊、行為規(guī)范的義務(wù)。

c.維護公司的聲譽、利益的義務(wù)。

六、甲方的其他權(quán)利、義務(wù)

a.試用期間,乙方不能勝任工作或弄虛作假不符合錄用條件,甲方有權(quán)提前解除本合同。

b.乙方有突出表現(xiàn),甲方可提前結(jié)束試用,與乙方簽訂正式勞動合同。

七、乙方的其他權(quán)利、義務(wù)

a.試用期滿,有權(quán)決定是否簽訂正式勞動合同。

b.具有參與公司民主管理、提出合理化建議的權(quán)利。

c.反對和投訴對乙方試用身份不公平的歧視。

八、本合同如有未盡事宜,雙方本著友好協(xié)商原則處理。

九、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力,經(jīng)甲乙雙方簽章生效。

甲方:(蓋章)________________乙方:(蓋章)________________

法定代表人簽字:______________簽字:_________________________

簽約日期:____________________簽約地點:_____________________

簡單員工合同怎么寫篇6

甲方(用人單位):

統(tǒng)一社會信用代碼:

通訊地址:

聯(lián)系電話:

乙方(職工):

身份證號碼:

通訊地址:

聯(lián)系電話:

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和國家及省的有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方按照平等自愿、協(xié)商一致的原則訂立本合同。

一、合同期限

(一)合同期限

雙方同意按以下第________種方式確定本合同期限:

1、有固定期限:從________年______月______日起至________年______月______日止。

2、無固定期限:從________年______月______日起至本合同約定的終止條件出現(xiàn)時止(不得將法定解除條件約定為終止條件)。

3、以完成一定的工作為期限:從________年______月______日起至工作任務(wù)完成時止。

(二)試用期限

雙方同意按以下第_________種方式確定試用期期限(試用期包括在合同期內(nèi)):

1、無試用期。

2、試用期從_______年______月_____日起至_______年______月______日止。

(三)試用期解除合同

乙方在試用期間被證明不符合錄用條件的,甲方可以隨時解除本合同。

二、工作內(nèi)容

(一)乙方的工作崗位(工作地點、部門、工種或職務(wù))為:____________________。

(二)乙方的工作任務(wù)或職責(zé)是:_____________________________。

(三)甲方因生產(chǎn)經(jīng)營需要調(diào)整乙方的工作崗位,按變更本合同辦理,雙方簽章確認(rèn)的協(xié)議或通知書作為本合同的附件。

(四)如甲方派乙方到外單位工作,應(yīng)簽訂補充協(xié)議。

三、工作時間

(一)甲乙雙方同意按以下第___________種方式確定乙方的工作時間:

1、標(biāo)準(zhǔn)工時制,即每日工作__________小時,每周工作__________天。

2、不定時工作制,即經(jīng)勞動保障部門審批,乙方所在崗位實行不定時工作制。

3、綜合計算工時工作制,即經(jīng)勞動保障部門審批,乙方所在崗位實行以為周期,總工時__________小時的綜合計算工時工作制。

(二)甲方因生產(chǎn)(工作)需要,經(jīng)與工會和乙方協(xié)商后可以延長工作時間。除(勞動法)第四十二條規(guī)定的情形外,一般每日不得超過一小時,因特殊原因最長每日不得超過三小時,每月不得超過三十六小時。

四、勞動報酬

甲方采用以下第________種形式向乙方支付工資:

(一)月工資____元,試用期間工資____元。甲方每月_____日前向乙方支付工資。

(二)日工資____元,試用期間工資____元。甲方向乙方支付工資的時間為每月___日。

(三)計件工資。計件單價約定為______。

甲方生產(chǎn)經(jīng)營任務(wù)不足,乙方同意待崗的,甲方向乙方支付的生活費為______元。待崗期間乙方仍需履行除崗位工作外的其他義務(wù)。

五、勞動保護和勞動條件

(一)甲方按國家和省有關(guān)勞動保護規(guī)定提供符合國家勞動衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的勞動作業(yè)場所,切實保護乙方在生產(chǎn)工作中的安全和健康。如乙方工作過程中可能產(chǎn)生職業(yè)病危害,甲方應(yīng)按<職業(yè)病防治法>的規(guī)定保護乙方的健康及其相關(guān)權(quán)益。

(二)甲方根據(jù)乙方從事的工作崗位,按國家有關(guān)規(guī)定,發(fā)給乙方必要的勞動保護用品,并按勞動保護規(guī)定每(年/季/月)免費安排乙方進行體檢。

(三)乙方有權(quán)拒絕甲方的違章指揮、強令冒險作業(yè),對甲方及其管理人員漠視乙方安全和健康的行為,有權(quán)要求改正并向有關(guān)部門檢舉、控告。

六、社會保險和福利待遇

(一)合同期內(nèi),甲乙雙方按國家規(guī)定參加社會保險。甲方為乙方辦理有關(guān)社會保險手續(xù),并承擔(dān)相應(yīng)的社會保險義務(wù)。乙方應(yīng)繳的社會保險費由甲方代扣代繳。

(二)乙方患病或非因工負(fù)傷,甲方應(yīng)按國家和地方的規(guī)定給予醫(yī)療期和醫(yī)療待遇,按醫(yī)療保險及其他相關(guān)規(guī)定報銷醫(yī)療費用,并在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)支付病假工資或疾病救濟費。

(三)乙方因工負(fù)傷或患職業(yè)病的待遇按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(四)甲方按規(guī)定給予乙方享受節(jié)日假、年休假、婚假、喪假、探親假、產(chǎn)假、看護假等帶薪假期,并按本合同約定的工資標(biāo)準(zhǔn)支付工資。

七、勞動紀(jì)律

(一)甲方根據(jù)國家和省的有關(guān)法律、法規(guī)通過民主程序制定的各項規(guī)章制度,應(yīng)向乙方公示;乙方應(yīng)自覺遵守國家和省規(guī)定的有關(guān)勞動紀(jì)律、法規(guī)和企業(yè)依法制定的各項規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,服從管理,按時完成工作任務(wù)。

(二)甲方有權(quán)對乙方履行制度的情況進行檢查、督促、考核和獎懲。

(三)如乙方掌握甲方的商業(yè)秘密,乙方有義務(wù)為甲方保守商業(yè)秘密,并作如下約定

八、本合同的變更

(一)任何一方要求變更本合同的有關(guān)內(nèi)容,都應(yīng)以書面形式通知對方。

(二)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,可以變更本合同,并辦理變更本合同的手續(xù)。

九、本合同的解除

(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,本合同可以解除。由甲方解除本合同的,應(yīng)按規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。

(二)屬下列情形之一的,甲方可以單方解除本合同:

1、試用期內(nèi)證明乙方不符合錄用條件的;

2、乙方嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律或甲方規(guī)章制度的;

3、嚴(yán)重失職、營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的;

4、乙方被依法追究刑事責(zé)任的;

5、甲方歇業(yè)、停業(yè)、瀕臨破產(chǎn)處于法定整頓期間或者生產(chǎn)經(jīng)營狀況發(fā)生嚴(yán)重困難的;

6、乙方患病或非因工負(fù)傷,醫(yī)療期滿后不能從事本合同約定的工作,也不能從事由甲方另行安排的工作的;

7、乙方不能勝任工作,經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位,仍不能勝任工作的;

8、本合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本合同無法履行,經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商不能就變更本合同達成協(xié)議的;

9、本合同約定的解除條件出現(xiàn)的。

甲方按照第5、6、7、8、9項規(guī)定解除本合同的,需提前三十日書面通知乙方,并按規(guī)定向乙方支付經(jīng)濟補償金,其中按第6項解除本合同并符合有關(guān)規(guī)定的還需支付乙方醫(yī)療補助費。

(三)乙方解除本合同,應(yīng)當(dāng)提前三十日以書面形式通知甲方,試用期內(nèi)提前三日通知甲方,但屬下列情形之一的,乙方可以隨時解除本合同:

1、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

2、甲方不按本合同規(guī)定支付勞動報酬,克扣或無故拖欠工資的;

3、經(jīng)國家有關(guān)部門確認(rèn),甲方勞動安全衛(wèi)生條件惡劣,嚴(yán)重危害乙方身體健康的。

(四)有下列情形之一的,甲方不得解除本合同:

1、乙方患病或非因工負(fù)傷,在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

2、乙方患有職業(yè)病或因工負(fù)傷,并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn),喪失或部分喪失勞動能力的;

3、女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

4、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

(五)解除本合同后,甲乙雙方在七日內(nèi)辦理解除勞動合同有關(guān)手續(xù)。

十、本合同的終止

本合同期滿或甲乙雙方約定的本合同終止條件出現(xiàn),本合同即行終止。

本合同期滿前一個月,甲方應(yīng)向乙方提出終止或續(xù)訂勞動合同的書面意向,并及時辦理有關(guān)手續(xù)。

十一、調(diào)解及仲裁

雙方履行本合同如發(fā)生爭議,可先協(xié)商解決;不愿協(xié)商或協(xié)商不成的,可以向本單位勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解;調(diào)解無無效,可在爭論發(fā)生之日起六十日內(nèi)向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會申請仲裁;也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁決不服的,可依法向人民法院提起訴訟。

十二、其他

本合同未盡事宜,按國家和地方有關(guān)政策規(guī)定辦理。在合同期內(nèi),如本合同條款與國家、省有關(guān)勞動管理新規(guī)定相抵觸的,按新規(guī)定執(zhí)行。

甲方:(蓋章)

法定代表人:

________年______月______日

乙方:(簽名或蓋章)

________年______月______日

簡單員工合同怎么寫篇7

單位(甲方):_________________________

地址(甲方):_________________________

職工(乙方):_________________________

身份證號碼:________________________

甲方因工作需要,同意招用乙方到甲方試用工作,根據(jù)有關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方自愿協(xié)商同意訂立本協(xié)議。

一、合同期限

試用期為個月,試用合格者,經(jīng)公司總經(jīng)理同意,甲方與乙方簽訂勞動合同,聘為正式員工,確立勞動關(guān)系,明確雙方權(quán)利及義務(wù)。乙方報到當(dāng)日應(yīng)提供區(qū)(縣)級醫(yī)院出示的體檢證明。

二、工作任務(wù)

乙方同意服從甲方的工作需要,在崗位,承擔(dān)工作任務(wù)。

三、勞動紀(jì)律

乙方應(yīng)自覺遵守國家和省規(guī)定的有關(guān)勞動法律法規(guī)和甲方的各項規(guī)章制度,服從管理,積極做好工作。甲方有權(quán)對乙方履行制度的情況進行檢查、督促、考核和獎懲。

四、勞動時間與勞動報酬

1.甲方實行每日不超過____小時,每周工作不超過____小時的工時制度,并保證勞動者每周至少休息一天。甲方可根據(jù)工作崗位、性質(zhì)對工作時間作適當(dāng)調(diào)整。

2.在試用期內(nèi),乙方工資為____元/月,試用期滿根據(jù)乙方崗位另定。

3.在試用期內(nèi),乙方不能享受甲方的各類福利待遇。

五、有下列情形之一的,甲方可以隨時解除協(xié)議

1.乙方試用期不符合錄用條件的。

2.乙方被判刑、送勞動教養(yǎng),以及有貪污、盜竊、賭博、打架斗毆、營私舞弊等嚴(yán)重問題,或因失職給單位造成重大損失和屢次違反勞動紀(jì)律教育不改的。

3.乙方提供虛假資料、證明,以騙取公司信任的。

六、保守商業(yè)秘密

維護公司利益公司的資源是公司的寶貴財產(chǎn),任何人不得將公司的資源占為已有,未經(jīng)許可,不得將公司的資源無償或有償?shù)叵蛩教峁R曳皆谠囉闷陂g開發(fā)的軟件也屬于公司財產(chǎn),若乙方離職,需將軟件的有關(guān)資料交回公司,包括軟件結(jié)構(gòu)、流程圖、數(shù)據(jù)字典及原代碼使用說明等

七、協(xié)議解除

在試用期第一個月內(nèi),雙方應(yīng)在一天前以書面通知對方,或以一天薪金代替通知。

八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各保留一份。

甲方:(蓋章)____________________乙方:(簽名)____________________

___________年________月________日__________年________月________日

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